Cirrose hepática

Aqui está o texto resumido da aula e as ilustrações (fotos, transparências, tabelas), mostradas em sala de aula. Quando você passar o ponteiro do mouse sobre uma foto e ele se transformar em uma mão, aguarde alguns segundos para ver o nome da estrutura.


 

Definição:

Cirrose hepática pode ser definida, sob o ponto de vista anátomo-patológico, como uma doença hepática caracterizada pela formação de nódulos de hepatócitos envoltos por fibrose difusa.

Os nódulos de hepatócitos podem ser formados pela penetração de septos fibrosos em lóbulos pré-existentes ou pela atividade regenerativa dos hepatócitos, que se segue à necrose.

A fibrose corresponde à cicatrização que se segue à destruição de hepatócitos e ao colapso da trama de reticulina que sustenta os hepatócitos.

É muito importante lembrar que esta doença é difusa, atingindo todo o fígado.

 

Etiologia:

São diversas as causas da cirrose e, sob o ponto de vista etiológico, elas podem ser classificadas em:

1. Alcoólica - causada pelo alcoolismo crônico; é a mais freqüente.
2. Pós-necrótica (ou pós-hepatite) - causada principalmente pelos vírus B e C.
3. Biliar (primária e secundária) - a primeira de origem auto-imune e a segunda por obstrução das vias biliares (cálculos, tumores, estenoses).
4. Pigmentar - por acúmulo de hemossiderina (pigmento derivado do metabolismo da hemoglobina.
5. Doença de Wilson - por acúmulo de cobre.
6. Deficiência da alfa-1-anti-tripsina - por defeito genético.
7. Criptogenica - quando não se consegue determinar a sua causa.

Podemos também classificar morfologicamente as cirroses de acordo com o tamanho dos nódulos. Assim a cirrose é chamada de cirrose micronodular quando os nódulos medem até 0,3 cm de diâmetro e de cirrose macronodular quando os nódulos medem mais de 0,3 cm de diâmetro. Quando encontramos nódulos pequenos e grandes no mesmo fígado dizemos que a cirrose é mista. Esta classificação carece de importância clínica.


Alcoolismo crônico

O alcoolismo crônico causa lesões progressivamente mais graves no fígado: a esteatose, a hepatite alcoólica e finalmente a cirrose.

 

1 - A esteatose é uma lesão potencialmente reversível, presente em 90% dos alcoólatras crônicos.
É caracterizada macroscópicamente pelo aumento do fígado, que se torna mais pesado, amarelo e mole.

Fatia de fígado com esteatose

Microscopicamente aparece sob a forma de vacúolos que ocupam quase todo o citoplasma do hepatócito, deslocando o seu núcleo para a periferia. Nas preparações histológicas rotineiras estes vacúolos mostram-se vazios, pois os lipídeos são dissolvidos pelo xilol usado na feitura das lâminas. Em preparações especiais pode-se conservar os lipídeos e demonstrá-los pela coloração com o Sudan III.

    Este acúmulo de lipídeos deve-se aos seguintes mecanismos:
  • aumento da mobilização dos triglicerídeos periféricos,
  • diminuição da oxidação dos ácidos graxos no fígado,
  • diminuição da síntese de proteínas necessárias para a mobilização dos triglicerídeos do fígado.

A esteatose não costuma causar sintomas clínicos.


2 - A hepatite alcoólica é caracterizada microscopicamente por:

  • esteatose,
  • infiltrado inflamatório polimorfonuclear focal.,
  • balonização dos hepatócitos,
  • corpúsculos de Mallory (corpúsculos hialinos alcoólicos).

 

Fígado visto ao microscópio, com infiltrado inflamatório polimorfonuclear, gordura e corpúsculos de Mallory

Os corpúsculos de Mallory são encontrados no interior dos hepatócitos sob forma de condensações grosseiras de material filamentar, eosinófilas, próximas ao núcleo da célula, que muitas vezes é circundada por leucócitos polimorfonucleares.

Macroscopicamente o fígado acha-se aumentado de tamanho, de cor vermelho-amarelada (cor de tijolo), um pouco mais firme do que o fígado com esteatose pura.

Fatia de fígado com hepatite alcoólica

A hepatite alcoólica também é potencialmente reversível, mas caso o paciente não abandone a bebida, progride para o último estágio da doença hepática alcoólica, a cirrose.


Trinta por cento dos portadores de hepatite alcoólica evoluirão para cirrose hepática em dois anos caso continuem ingerindo álcool.


3 - A cirrose hepática alcoólica é uma lesão irreversível.


Macroscopicamente o fígado, na fases inicial acha-se aumentado de volume, duro (por causa da fibrose), contendo grande quantidade de nódulos pequenos (micronódulos), amarelos (por causa do acúmulo de gordura) e envoltos por delicadas traves fibrosas.

Com o passar do tempo habitualmente o tamanho do fígado diminui, os nódulos se tornam maiores (macronódulos) e avermelhados e a fibrose mais grosseira.

 

Microscopicamente podemos observar subversão da arquitetura lobular hepática pela formação de septos de tecido conjuntivo que envolvem nódulos de hepatócitos. As lesões histológicas da hepatite alcoólica podem estar presentes nestes casos, juntamente com a cirrose.

Outra lesão que pode ser encontrada em alcoólatras crônicos é a fibrose peri-venular . Esta ocorre em torno da veia centro-lobular, sendo importante causa de hipertensão porta e pode preceder a cirrose.

As setas apontam para a fibrose na parede da veia centro-lobular.


Cirrose pós-necrótica

As hepatites, particularmente aquelas crônicas causadas pelos vírus B ou C, podem, ao fim de alguns anos de evolução, causar cirrose hepática. Esta geralmente é macronodular ou mista.

Macroscopicamente o fígado geralmente tem cor vermelha, é mais firme do que o normal, e os nódulos são grandes.

 

 

Microscopicamente podemos muitas vezes observar sinais de atividade da hepatite causadora, tais como necrose peri-portal e infiltrado inflamatório, além da fibrose. Podemos ainda, muitas vezes, reconhecer os hepatócitos com aspecto de vidro despolido, comumente associados à infecção pelo vírus B.

Área de necrose lítica dos hepatócitos Fibrose


Cirrose biliar

As cirrose biliares são habitualmente micronodulares. O fígado é intensamente verde por causa da acentuada estase biliar.
Nas cirroses biliares primárias podemos ver ao microscópio o aparecimento de granulomas e agregados linfóides, a redução ou o desaparecimento dos ductos biliares, além da acentuada colestase.
Nas cirroses biliares secundárias ocorre, além da colestase, a proliferação de ductos biliares.

Estômago

Fígado com cirrose biliar secundária Baços acessórios


Hemocromatose

Na hemocromatose ocorre grande acúmulo de hemossiderina (pigmento derivado do metabolismo da hemoglobina e que contém ferro) no fígado, principalmente nos hepatócitos. Esta cirrose é habitualmente micronodular e o fígado tem a cor marrom.

 

Podemos utilizar um método histoquímico de coloração para comprovar a existência de ferro no pigmento. Esta técnica chama-se técnica de Perls ou Azul da Prússia, que cora o ferro em azul, conforme vemos abaixo


Doença de Wilson

Esta cirrose habitualmente é macronodular. Há acúmulo de cobre nos hepatócitos, notando-se vacuolização dos núcleos dos hepatócitos, esteatose e, ocasionalmente, a presença de corpúsculos de Mallory.


Deficiência da alfa-1-anti-tripsina

Esta cirrose pode ser macronodular, micronodular ou mista.

Microscopicamente percebemos granulos ou glóbulos PAS positivos (a coloração pelo reativo de Schiff é positiva), resistentes à ação da diastase (isto significa que êles não são consituídos por glicogênio, que é comumente encontrado no fígado).

Fígado corado pelo PAS. Glóbulos de alfa-1-anti-tripsina corados em vermelho

 

Esta cirrose é encontrada em indivíduos que, por causa de um defeito congênito, produzem uma alfa-1-anti-tripsina anormal, que é então segregada no interior dos hepatócitos.


As cirroses são chamadas criptogênicas quando não conseguimos determinar a sua causa.


Conseqüências da cirrose hepática

A fibrose que ocorre no fígado dificulta a passagem do sangue através dos lóbulos hepáticos, os "shunts" entre os ramos da veia porta e da artéria hepática contidos nos espaços porta e a fibrose perivenular causam a hipertensão porta. Com isto ocorrem esplenomegalia congestiva, ascite (acúmulo de líquido na cavidade peritoneal), varizes esofageanas e gástricas e hemorróidas.

As varizes são explicadas pela hipertensão venosa, que se transmite aos vasos tributários e à circulação colateral.

Varizes do esôfago

A esplenomegalia deve-se ao acúmulo de sangue no baço.


A ascite é explicada pela transudação de líquido através das superfícies da serosa peritoneal e, em menor grau, pela hipoalbuminemia, comum nestes pacientes.

Como conseqüência da má circulação dos lóbulos e nódulos hepáticos, o funcionamento do órgão acha-se prejudicado, gerando, muitas vezes, insuficiência hepática.

Infecções e sangramentos digestivos, que diminuem ainda mais a vascularização dos hepatócitos, causando necrose e que aumentam a sobrecarga do fígado através da absorção no trato gastrointestinal de produtos do metabolismo do sangue, agravam esta insuficiência e podem levar o paciente ao coma hepático.

Uma complicação temível é o desenvolvimento de uma neoplasia maligna primitiva do fígado, o hepatocarcinoma.

Este muitas vezes é o responsável pela descompensação do quadro clínico de um paciente cirrótico, levando ao aumento súbito da ascite, hemorragias digestivas incontroláveis, coma hepático e morte.

Uma complicação adicional é a trombose tumoral venosa (veias supra-hepáticas ou veia porta), causando piora súbita da hipertensão porta e da ascite Hepatocarcinoma Cirrose

Trombose tumoral da veia porta Trombose tumoral da veia porta Hepatocarcinoma Cirrose Corte tangencial da parede da veia porta



Bibliografia recomendada:

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th Edition: Vinay Kumar, Abul K. Abbas and Nelson Fausto Eds. Elsevier Inc 2005 International Edition.

Bogliolo Patologia 6ª edição: Geraldo Brasileiro Filho Ed. Editora Guanabara Koogan S.A. 2000 Rio de Janeiro


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