Doença Intestinal Inflamatória

Aqui está o texto resumido da aula e as ilustrações (fotos, transparências, tabelas), mostradas em sala de aula. Quando você passar o ponteiro do mouse sobre uma foto e ele se transformar em uma mão, aguarde alguns segundos para ver o nome da estrutura.


 

Existem algumas doenças intestinais que, embora mostrem características morfológicas de inflamação, não são de natureza infecciosa ou a sua causa ainda é indeterminada.

As duas principais doenças inflamatórias intestinais são a retocolite ulcerativa, e a doença de Crohn. A colite colágena e a enterite necrosante neonatal são exemplos menos conhecidos.

A colite ulcerativa é uma doença de causa desconhecida, de distribuição geográfica irregular mas que é mais prevalente em áreas urbanas. Pode acometer indivíduos de qualquer idade, mas ocorre principalmente na 3ª década da vida (entre os 20 e os 29 anos de idade).

A ocorrência da doença em diversos membros de uma mesma família sugere que fatores genéticos estejam envolvidos. Fatores imunológicos, infecciosos, ambientais e alimentares também podem estar envolvidos.

É uma doença que evolui por surtos, ocorrendo periodos de exacerbação e remissão das lesões e dos sintomas, às vezes ao longo de muitos anos. Habitualmente o paciente apresenta cólicas e diarréia com muco e sangue, que persistem por dias, semanas ou até meses e depois desaparecem. Alguns pacientes apresentam remissão espontânea e permanente dos sintomas, enquanto outros apresentam novos surtos.

As lesões sempre iniciam-se no reto e, muitas vezes, se propagam, de maneira contínua, em direção ao ceco, não ultrapassando a válvula íleo-cecal. As lesões encontradas no íleo terminal são consideradas como consequência do refluxo.

Macroscopicamente no início a mucosa acometida é edematosa e hiperêmica.

Posteriormente aparecem pequenas úlceras rasas, que podem, com o passar do tempo, aumentar de tamanho e coalescer, embora não costumem ultrapassar a submucosa. Em outras palavras, podem ser extensas, porém quase sempre são rasas.

Quando as úlceras são muito extensas, pequenos trechos de mucosa não destruída podem sobressair, dando origem a pseudopólipos.

Em casos graves, com destruição extensa e aguda da mucosa, pode haver dilatação "tóxica" do colon, dando origem ao quadro de colite fulminante, quando perfurações podem ocorrer.

De um modo geral porém as ulcerações tendem a cicatrizar nos períodos de remissão dos sintomas clínicos, com pouca fibrose.

Microscopicamente há edema do córion, vasos sangüíneos dilatados e congestos, e a formação de abscessos de criptas. Estes são constituídos por glândulas mucosas (criptas) dilatadas, preenchidas por leucócitos polimorfonucleares, material necrótico e muco. Esta lesão é bastante característica da retocolite ulcerativa.

Outra lesão microscopica muito característica é a diminuição do número de células caliciformes das criptas intestinais.

As úlceras habitualmente limitam-se à mucosa ou à mucosa e submucosa e são envolvidas por infiltrado inflamatório polimorfonuclear. Este infiltrado geralmente restringe-se às proximidades das úlceras.

Com a repetição dos ciclos de ulceração e cicatrização, a regeneração epitelial vai se tornando mais imperfeita, ocorrendo a displasia epitelial.

Esta é uma lesão importante pois é pré-maligna. Pacientes com colite ulcerativa crônica de longa duração, principalmente aqueles com acometimento extenso do colon e com surtos agudos frequentes , encontram-se em grupo de alto risco para o desenvolvimento do adenocarcinoma do colon.


A doença de Crohn, também conhecida pelos nomes de ileíte terminal e enterite regional, é uma doença crônica, de causa desconhecida, que evolui por surtos, de natureza inflamatória, causando ulcerações da mucosa intestinal, fibrose e granulomas. Acomete qualquer parte do tubo digestivo, embora tenha predileção pelo íleo terminal (daí o nome ileíte terminal) e colon.

É encontrada em todas as partes do mundo, embora sua prevalência seja maior em alguns países como a Inglaterra e Estados Unidos da América do Norte.

Ocorre em qualquer faixa etária, mas geralmente inicia na 2ª década da vida.

Diversas teorias acerca da sua causa têm sido propostas (infecção, mecanismos imunológicos, psicossomáticos, hormonais, etc.) mas nenhuma delas foi comprovada.

Macroscopicamente caracteriza-se por lesões bem delimitadas, separadas umas das outras (lesões salteadas). Inicialmente a parede intestinal é edematosa, hiperemiada, espessada, notando-se pequenas úlceras na mucosa (aftóides).

Com o passar do tempo o segmento acometido torna-se rígido (aspecto em mangueira de jardim). A serosa é espessada, granulosa e a gordura mesentérica tende a envolver o segmento afetado. O mesentério correspondente também se encontra espessado, e os linfonodos mesentéricos, aumentados de tamanho.

A luz intestinal habitualmente acha-se estreitada, e as úlceras, inicialmente pequenas, tornam-se mais extensas e profundas, muitas vezes sob forma de fissuras que podem causar fístulas ou abscessos.

Muitas vezes as fissuras podem subdividir a mucosa inflamada em pequenas "ilhas" com o aspecto de pedras de calçar (cobblestones).

Microscopicamente podemos observar que as ulcerações são estreitas e profundas, muitas vezes atingindo a serosa. O infiltrado inflamatório, mononuclear, tem distribuição transmural, não sendo restrito portanto às áreas ulceradas. Ocorrem fibrose e edema consideráveis. As glândulas costumam manter a sua população normal de células caliciformes.

Em 60 a 70% dos casos de doença de Crohn, ocorrem granulomas. Estes são constituídos por linfócitos, macrófagos, células epitelióides e células gigantes inflamatórias, distinguindo-se daqueles da tuberculose por não apresentarem necrose caseosa nem bacilos, sendo por isso denominados de granulomas epitelióides.

Os granulomas podem estar presentes em qualquer das camadas da parede intestinal e até mesmo nos linfonodos regionais. Este achado é muito importante quando a doença de Crohn está restrita ao colon, permitindo a sua distinção da colite ulcerativa, coisa nem sempre fácil. É importante lembrar que a doença de Crohn pode ser confundida com a tuberculose intestinal, principalmente em nosso meio, onde a tuberculose é uma doença frequente.

A doença de Crohn pode causar fístulas entero-entéricas, entero-cutâneas, colon-vesicais, malabsorção intestinal, abscessos peri-anais e osteomielite pélvica. Depois de um curso arrastado, há um pequeno aumento no risco do desenvolvimento de neoplasias malignas intestinais e a displasia epitelial é rara.

Em diversas ocasiões os achados macro e microscópicos em um paciente com doença intestinal inflamatória não são suficientemente característicos para determinar com certeza se o paciente tem doença de Crohn ou colite ulcerativa. Como muitos dos achados clínicos são semelhantes nas duas doenças, diversos estudiosos acreditam que elas na verdade são uma única doença, e que as manifestações clínicas e morfológicas diferem de acordo com a resposta orgânica do paciente.

 

Características que distinguem a doença de Crohn da colite ulcerativa
 

Doença Crohn Intestino delgado

Doença Crohn Colon Colite Ulcerativa
Macroscopia      
Região do intestino Ileo ± colon Colon ± ileo Colon apenas
Distribuição Lesões salteadas Lesões salteadas Difusa
Constricção Precoce Variável Tardia/rara
Aspecto da parede Espessada Delgada Delgada
Dilatação Não Sim Sim
Microscopia      
Inflamação Transmural Transmural Limitada à mucosa
Pseudopólipos Não ou discretos Acentuados Acentuados
Úlceras Profundas, lineares Profundas, lineares Superficiais
Reação linfóide Acentuada Acentuada Discreta
Fibrose Acentuada Moderada Discreta
Serosite Acentuada Variável Discreta ou ausente
Granulomas Sim (50%) Sim (50%) Não
Fistulas/trajetos Sim Sim Não

 



Bibliografia recomendada:

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th Edition: Vinay Kumar, Abul K. Abbas and Nelson Fausto Eds. Elsevier Inc 2005 International Edition.

Bogliolo Patologia 6ª edição: Geraldo Brasileiro Filho Ed. Editora Guanabara Koogan S.A. 2000 Rio de Janeiro


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